Wzór wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych

Autor: Urszula Sibińska

(miejscowość), (data)

 (oznaczenie Sądu i Wydziału)

(adres sądu)

Powód

(imię i nazwisko)

(adres zamieszkania)

(PESEL)

c/a

Pozwany

(imię i nazwisko)

(adres zamieszkania)

Wniosek 
o zwolnienie od kosztów sądowych

Działając w imieniu własnym, w ramach pozwu złożonego wraz z niniejszym wnioskiem, wnoszę o  zwolnienie mnie od obowiązku ponoszenia kosztów sądowych w całości, których nie jestem w stanie ponieść bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny. 


Zgodnie z treścią art. 102 ust. 2 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych do niniejszego wniosku załączone zostało oświadczenie obejmujące szczegółowe dane o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania powoda.

Uzasadnienie

(opisać okoliczności, które zdaniem powoda uzasadniają wniosek - przede wszystkim wskazać z kim się zamieszkuje, kogo się utrzymuje lub na czyim utrzymaniu się przebywa, wysokość zarobków, jaka kwota przypada miesięcznie na gospodarstwo domowe, jakie są stałe koszty utrzymania - ma to na celu wykazanie, że koszty utrzymania są na tyle wysokie, że nie jest się w stanie odłożyć odpowiedniej kwoty na pokrycie kosztów sądowych).

Dowody:

- (wymienić dowody na potwierdzenie przytoczonych okoliczności – dokumenty, np. rachunki, zaświadczenie o zarobkach, rachunki, faktury, itp., przesłuchanie stron, przesłuchanie świadków)

Stałe wydatki miesięczne równoważą więc możliwości zarobkowe mojego gospodarstwa domowego (warto wskazać jaka jest różnica między zarobkami, a wydatkami i zamieścić stwierdzenie, że wskazane wydatki są ponoszone co miesięcznie, i powyższe wyliczenie nie zawiera niezbędnych wydatków, których nie da się wykazać w ujęciu miesięcznym, takich jak koszty ubrań, leków, przyborów szkolnych dla dzieci, itp.). Z powyższego w sposób oczywisty wynika, że niemożliwym jest czynienie przeze mnie oszczędności, które mógłbym przeznaczyć na pokrycie kosztów niniejszego procesu.

Podsumowując, wysokość kosztów sądowych w niniejszej sprawie w sposób oczywisty przekracza moje możliwości płatnicze.   

W związku z powyższym konieczne jest wystąpienie z wnioskiem jak w petitum. 

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

1.      Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

3.      (kolejny załącznik);

4.      (kolejny załącznik, itd.).

link do wzoru oświadczenia -http://bip.ms.gov.pl/Data/Files/_public/bip/sprawy_cywilne/zalacznik_do_rozporzadzenia_ministra_sprawiedliwosci_z_dn_26_lutego_2014.pdf